29 aprile 2017

Incontinenza urinaria e Urodinamica

Incontinenza Urinaria

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Che cos'è l'incontinenza urinaria?
Quali sono le cause di incontinenza urinaria? 
Quali tipi di incontinenza urinaria esistono? 
Come si fa diagnosi di incontinenza urinaria? 
Quale è il trattamento dell'incontinenza urinaria?
Come si fa diagnosi di incontinenza urinaria?
Quale è il trattamento dell'incontinenza urinaria?

Che cos'è l'incontinenza urinaria?

L'incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina, causata dall'incapacità di controllare lo svuotamento della vescica, accompagnata da uno stato di urgenza (necessità di correre in bagno per urinare) o da uno sforzo fisico (tosse, sforzi, stazione eretta prolungata, alzare un peso).

Quali sono le cause di incontinenza urinaria?

L'incontinenza urinaria può essere dovuta a danni fisici dell'apparato ginecologico, all'invecchiamento dei tessuti con atrofia, raramente da tumori, spesso se temporanea a causa di infezioni del tratto urinario e in alcuni casi per disturbi neurologici.

La gravidanza e il parto aumentano il rischio d'incontinenza urinaria. Si verifica un indebolimento dei muscoli e dei legamenti del pavimento pelvico. Si manifesta una ipermobilità uretrale (l'uretra non si chiude correttamente a causa di questo movimento eccessivo) e si manifesta l'incontinenza urinaria. Dopo il parto interessa circa il 20-40% delle mamme ma è transitoria nella gran parte (scompare spontaneamente nel giro di un mese circa).

Il prolasso dell'utero, cioè la sua discesa rispetto alla posizione normale o della vescica può causare incontinenza urinaria. 

In menopausa la perdite di urina può avvenire a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni (la terapia estrogenica sostitutiva non si è dimostrata utile nella gestione dei sintomi). 

Alcuni casi di incontinenza urinaria sono temporanei e, spesso, sono causati dallo stile di vita. Bere alcool, caffeina o liquidi in quantità eccessive può causare una perdita del controllo della vescica. 

Alcuni farmaci possono indurre incontinenza urinaria: 
diuretici, estrogeni, benzodiazepine, antidepressivi, lassativi. 

Alcune malattie possono favorirla: diabete, ipertensione, obesità, stitichezza, infezioni urinarie, malattia di Parkinson, l'ictus e le lesioni del midollo spinale, queste ultime possono interferire con la funzione nervosa della vescica. 

L'incontinenza urinaria ha un profondo impatto sul benessere emotivo, psicologico e sociale e ci impedisce di vivere con serenità i momenti che passiamo lontano dall'ambiente casalingo; ogni donna ha il diritto di curarla o contenerla utilizzando i mezzi a nostra disposizione.

CHE COSA ACCADE IN DONNE NORMALI ?


La funzione urinaria è controllata dall'azione di vie urinarie e cervello che si coordinano in un equilibrio muscolare che determina la continenza.

La vescica prima si riempe (fase di riempimento), l'urina si accumula fino al momento della sua eliminazione, che avviene tramite l'uretra (fase di svuotamento). La vescica ha una funzione sia di serbatoio (accumulo di urina) che di pompa (espulsione dell'urina).

Lo stimolo ad urinare compare quando il riempimento della vescica è circa 200 ml (1/3 della sua capacità massima). Il muscolo detrusore si contrae e lo sfintere interno del collo vescicale si rilascia. Quando la donna, volontariamente, rilascia lo sfintere esterno, che circondano l'uretra, inizia la minzione. 

La volontà di trattenere l'urina ha in ogni caso un limite oltre il quale comunque si rilascia lo sfintere esterno o compare dolore per eccessiva distensione.

Quali tipi di incontinenza urinaria esistono?

L'incontinenza si verifica se la chiusura del collo vescicale è insufficiente (incontinenza da sforzo) o se i muscoli che circondano la vescica sono iperattivi e si contraggono involontariamente e all'improvviso (incontinenza da urgenza).

INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO (tosse, stare in piedi, alzare pesi, correre)

Conosciuta anche con il nome d'incontinenza urinaria da stress, è dovuta alla perdita di sostegno dell'uretra per danneggiamento dei muscoli del pavimento pelvico.

L'incontinenza urinaria da sforzo è caratterizzata da perdite di urina e si verifica quando vi è un aumento della pressione addominale, soprattutto durante attività come il sollevamento o il chinarsi, la tosse, le risate, il salto con la corda o gli starnuti.

INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA (devo correre in bagno, veloce, non resisto, aiuto)

Questo tipo di incontinenza è accompagnato da un improvviso bisogno di urinare, che, di solito, non lascia abbastanza tempo per giungere il bagno (incapacità di inibire, bloccare o rimandare lo stimolo ad urinare).  L'incontinenza da urgenza è provocata da improprie contrazioni del muscolo detrusore. 

Durante la fase di riempimento della vescica si verifica fuoriuscita di grandi quantità di urina, a causa di un rilasciamento di questo muscolo; la necessità di urinare non può essere soppressa volontariamente. 

Fattori di rischio per l'incontinenza da urgenza
Invecchiamento, ostruzione del flusso di urina, svuotamento incoerente della vescica, dieta ricca di sostanze irritanti (cioccolato, caffè, tè, cola e succhi di frutta acidi).

INCONTINENZA URINARIA MISTA: E' una combinazione di incontinenza da urgenza e da stress.


INCONTINENZA URINARIA DA RIGURGITO

- la vescica non si svuota completamente, in presenza di un ostacolo al normale flusso di urina
- il muscolo detrusore non si contrae efficacemente.

È caratterizzata da gocciolamento post-minzionale (si perdono lentamente dall'uretra residui di urina, dopo lo svuotamento).

Le cause dell'incontinenza urinaria da rigurgito includono: tumori, stitichezza, iperplasia prostatica benigna e danni ai nervi, il diabete, la sclerosi multipla e l'herpes zoster.

INCONTINENZA DI TIPO STRUTTURALE

Di solito dovuta ad alterazioni congenite: uretere ectopico, valvole uretrali posteriori e complesso estrofia epispadia; oppure di tipo traumatico: fistole vescico-vaginali e uretero-vaginali.

INCONTINENZA FUNZIONALE

Pazienti con disabilità mentali o fisiche, che impediscono loro di urinare normalmente.
Il sistema urinario è di per sé strutturalmente intatto, la persona riconosce la necessità di urinare, ma non può o non vuole raggiungere il bagno. Raggiunta una certa soglia di riempimento vescicale, il riflesso involontario della minzione si attiva con → perdita di urina anche elevata. 
Condizioni che possono portare a incontinenza funzionale comprendono: Parkinson, Alzheimer, disturbi della mobilità, ebbrezza per abuso di alcol, riluttanza all'uso dei servizi igienici per depressione grave o ansia, confusione mentale e demenza.

INCONTINENZA TRANSITORIA: come quella scatenata da farmaci, insufficienza surrenalica, ritardo mentale, ridotta mobilità e grave stipsi con durata temporale limitata.


Incontinenza urinaria: diagnosi

L'esame fisico si concentra sulla ricerca di stipsi, prolasso, ernie, ostruzione delle vie urinarie e disturbi neurologici. Alla prima valutazione sono eseguite analisi emato-chimici e delle urine, per riscontrare prove di infezione, calcoli urinari o altre cause che contribuiscono all'incontinenza urinaria. 
Possono essere raccomandate indagini come la cistoscopia o l'urodinamica, eseguite per misurare la capacità della vescica, il flusso di urina e il residuo post minzionale, e stabilire il mal funzionamento dei muscoli pelvici.



Trattamento dell'incontinenza urinaria

Il trattamento per l'incontinenza urinaria dipende dal tipo d'incontinenza, dalla gravità del problema, dalla causa sottostante e da quali misure si adattano meglio allo stile di vita del paziente. Inoltre, alcuni approcci terapeutici sono ottimali per gli uomini, mentre altri sono più adatti per le donne.

L'obiettivo è migliorare la qualità di vita del paziente. La prima linea di trattamento è conservativa o minimamente invasiva. I farmaci possono essere necessari a seconda della causa dell'incontinenza. 

Se i sintomi sono più gravi e tutti gli altri trattamenti non sono efficaci, può essere raccomandato un approccio chirurgico. 

TRATTAMENTI CONSERVATIVI

- Perdere peso attraverso una dieta e un regolare esercizio fisico è importante (l'aumento di peso può indebolire il tono muscolare del pavimento pelvico, portando a incontinenza urinaria).

- Svuotamento temporizzato della vescica
- Prevenzione della stitichezza
- Evitare di sollevare oggetti pesanti
- Diminuire il volume di liquido ingerito
- Eliminare la caffeina e altre sostanze irritanti per la vescica

- Elettrostimolazione e Biofeedback, richiede l'ausilio di strumentazioni specifiche, ma è molto importate, soprattutto all'inizio del percorso, quando i muscoli possono essere cosi deboli da non poter essere allenati direttamente solo con le proprie forze.
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Esercizi muscolari pelvici (esercizi di Kegel) contribuiscono a rafforzare il pavimento pelvico, consentendo di migliorare il controllo urinario. Sono una serie di contrazioni-rilassamenti dei muscoli del pavimento pelvico, ripetute più volte al giorno (PER INIZIARE è NECESSARIO ESSERE ISTRUITI, altrimenti si ottiene un effetto opposto), associati o meno a dispositivi dedicati o ad un elettrostimolazione personalizzata.

FARMACI

Anticolinergici: possono bloccare i segnali nervosi che provocano la minzione frequente e l'urgenza, aiutando a rilassare i muscoli e a prevenire gli spasmi della vescica. 

= fesoterodina, la tolterodina, l'ossibutinina
Possibili effetti collaterali includono secchezza delle fauci, stipsi, visione offuscata e vampate di calore.
= estrogeni topici: l'applicazione a basso dosaggio di estrogeni tonifica e ringiovanisce i tessuti, l'uretra e le zone vaginali; ciò può ridurre alcuni dei sintomi dell'incontinenza nelle donne.
= imipramina: è un antidepressivo triciclico che può aiutare i pazienti con incontinenza mista
= mirabegron, sono assenti alcuni effetti collaterali, è necessario monitorare la pressione arteriosa.


TERAPIE INIETTIVE

Tossina botulinica di tipo A per via cistoscopica (soprattutto in caso di vescica iperattiva);
Collagene bovino o materiale adiposo autologo, per favorire la chiusura uretrale e ridurre le perdite di urina).

Questi trattamenti possono essere ripetuti e, talvolta, risultati accettabili sono riscontrabili dopo iniezioni multiple. L'operazione è minimamente invasiva, ma i tassi di guarigione sono inferiori rispetto a procedure chirurgiche più invasive.


CHIRURGIA

Utilizzata dopo il fallimento di altri trattamenti, ha a disposizione molte procedure chirurgiche con alti tassi di successo.

- sling: è l'intervento più utilizzato per l'incontinenza urinaria da stress; si posiziona una striscia di polipropilene a rete intorno al collo della vescica e dell'uretra, per contribuire al sostegno e migliorare la chiusura. ((in alternativa, rete morbida (materiale sintetico), o biomateriale (bovino o suino) o una sezione di tessuto autologo, proveniente da un'altra parte del corpo))

- colposospensione: un'incisione attraverso l'addome, che espone vescica e tessuti vicini, poi sono posizionati alcuni punti di sutura (procedura eseguita anche per via laparoscopica).

- sfintere urinario artificiale: questo piccolo dispositivo può essere impiantato chirurgicamente per ripristinare il controllo della minzione (particolarmente utile per gli uomini con sfinteri urinari indeboliti)

Esiti avversi associati a interventi chirurgici correttivi per l'incontinenza:
- sanguinamento, infezione, dolore, ritenzione urinaria, difficoltà di minzione, prolasso degli organi pelvici.


CATETERISMO

L'incontinenza urinaria da rigurgito provocata da una ostruzione deve essere trattata con farmaci o interventi chirurgici per rimuovere il blocco. Se non è riscontrata alcuna ostruzione, il miglior trattamento è quello di istruire il paziente ad eseguire l'auto-cateterizzazione, almeno un paio di volte al giorno.


Tutti i chiarimenti che il testo sopra possa portare, devono sempre e comunque essere associati ad una valutazione ginecologica o urologica.

Cordiali saluti

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